RICHIESTA DOCUMENTAZIONE CLINICA

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Dati richiedente

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Es: intestatario, genitore, tutore o erede ...

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Dati intestatario (se diverso dal richiedente)

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Documentazione richiesta

  • Cartella clinica ricovero dal al
  • Tutte le cartelle cliniche dei ricoveri dal al
  • Immagini di radiologia su cd (Rx, tac, RMN) del oppure dal al
  • Coronarografie su cd del oppure dal al
  • Documentazione dell'ambulatorio di
  • Verbale di pronto soccorso dal al
  • Certificati di ricovero con diagnosi dal al
  • Certificati di ricovero senza diagnosi dal al
  • Certificato infortunio inal del
  • Referto autoptico
  • RUR - ricetta unica regionale. data appuntamento per visita/esame

Dati spedizione (* il costo della spedizione è a carico del richiedente)

Compilare solo se la documentazione NON viene ritirata presso l'Ufficio Cartelle Cliniche

Autorizzazione trattamento dati personali

I dati forniti mediante la compilazione del presente modulo on line vengono acquisiti esclusivamente per finalità inerenti la richiesta di copia della documentazione sanitaria. Il trattamento e la conservazione di tali informazioni saranno effettuati in conformità alle disposizioni del D.lgs 196/2003.