Tumore al seno: percorso di diagnosi e cura
Nel Niguarda Cancer Center dell’Ospedale Niguarda (Grande Ospedale Metropolitano Niguarda) di Milano è attivo il Centro di senologia (Breast Unit).
Fin dagli anni ’80 del secolo scorso ci prendiamo cura con modalità multidisciplinare, delle persone con tumore alla mammella dalla diagnosi alla terapia, riunendo per ogni storia le competenze e l’esperienza di un team affiatato di specialisti (chirurghi, oncologi, radiologi, radioterapisti, patologi, chirurghi plastici, medici nucleari, fisiatri, psicologi e ogni altro specialista si dovesse rendere necessario) abituato a dialogare, a confrontarsi e a condividere informazioni per il bene della persona presa in cura.
Assicuriamo livelli di assistenza di qualità certificata e siamo in grado di intervenire anche in situazioni delicate di pazienti affetti da patologie complesse o di tipo cronico (cardiopatici, dializzati, trapiantati, diabetici, ecc.) attraverso l’integrazione del percorso oncologico con quello della patologia concomitante, grazie allo scambio continuo d’informazioni tra i diversi specialisti.
Il tumore alla mammella maschile è più raro ed è curato sostanzialmente con le stesse modalità.
Quando possibile, a Niguarda proteggiamo il desiderio di maternità e paternità dei nostri pazienti con l'aiuto dei medici del centro studi per i disturbi della fertilità mediante la crioconservazione preventiva dei gameti e il susseguente ciclo di fecondazione assistita.
Diagnosi precoce o screening
I protocolli per lo screening del tumore della mammella sono indirizzati a donne di età 50-69 anni e prevedono la mammografia bilaterale ogni due anni. Di recente è stato decretato l'ampliamento su tutto il territorio regionale della fascia di età-target (45-74 anni) per lo screening. (Dg Welfare - D.d.g. 3 aprile 2017 - n. 3711)
Per le persone con storia familiare di malattia è previsto l’invio a valutazione nell’Ambulatorio di Genetica Medica dopo preliminare verifica dei criteri di eleggibilità.
Il primo contatto
L’accesso al percorso senologico è molto semplice.
Se si desidera affidarsi all’Ospedale Niguarda occorre prenotare un visita con l’impegnativa del medico di medicina generale per “Prima visita senologica” o “Prima visita senologica chirurgica” o “Accertamento radiologico senologico: mammografia e/o ecografia”.
Al momento della presa in carico sono spiegati punto per punto la situazione clinica, il percorso, i tempi, gli eventuali ulteriori esami d’approfondimento necessari, la possibile interazione con altri specialisti.
Esiste la possibilità di eseguire o completare in tempi rapidi iter diagnostici condotti in altri centri.
La diagnosi
Negli ultimi anni le possibilità di curare con successo il tumore della mammella sono aumentate, grazie all’impiego di nuove e sempre più efficaci terapie mirate e di tecnologie che permettono diagnosi sempre più precoci.
La diagnosi di tumore della mammella è solitamente radiologica. Sebbene l’importanza dell’esame clinico sia innegabile, solo l’utilizzo d’indagini strumentali può, nei casi dubbi, ridurre al minimo difficoltà ed errori.
Obiettivo principale della diagnostica senologica è identificare anzitempo il tumore, quando non ancora palpabile o di dimensioni molto piccole.
Gli esami strumentali (mammografia, ecografia e risonanza magnetica) richiedono elevata qualità. A Niguarda disponiamo di apparecchiature tecnologicamente avanzate e di personale, medico e tecnico, dedicato.
I nostri radiologi seguono le persone affette da tumore della mammella in tutte le fasi del percorso, dalla prevenzione al follow-up.
Quando necessario - assistono chirurghi e oncologi, nel reperimento/monitoraggio delle sedi di malattia.
In caso di lesioni occulte alla valutazione clinica, sono i medici deputati alla centratura delle lesioni più piccole pre-chirurgia.
È loro compito anche stabilire l’ estensione di malattia ( malattia multifocale e/o della mammella controlaterale in caso di prima diagnosi, residuo di malattia post chemioterapia, eseguita pre-intervento chirurgico).
In presenza di mastoplastica additiva, è spesso necessaria la valutazione radiologica per valutare la integrità delle protesi o l’esistenza di lesioni nei piani profondi.
A Niguarda è in uso la mammografia con tomosintesi, una mammografia tecnicamente avanzata, con visualizzazione di multiple immagini (3D) : un passo avanti per l’accuratezza diagnostica e la diagnosi precoce del tumore della mammella. Questo strumento, studiando il seno ‘a strati’ e scomponendolo in tante immagini, è in grado di svelare lesioni che nell’immagine d’insieme della tradizionale mammografia 2D sarebbero altrimenti mascherate, mal rappresentate o non riconoscibili.
Dal momento che la certezza diagnostica è unicamente fornita da metodiche di indagine con prelievo, nei casi di lesioni dubbie o sospette, ricorriamo al prelievo citologico con ago sottile (agoaspirato/ FNAC) o alla microbiopsia percutanea ad aspirazione assistita (VAB).
Il prelievo citologico, che può essere eseguito anche a mano libera nel caso di lesioni palpabili o sotto guida strumentale nel caso di lesioni non palpabili, non richiede preparazione specifica né anestesia locale; non è doloroso e dura solo pochi minuti.
A differenza dell’ago aspirato, che attraverso l’impiego di un ago molto sottile permette l’analisi di poche cellule (non sempre ben caratterizzabili) la microbiopsia, eseguita previa anestesia locale , consente invece d’effettuare un’analisi istologica del materiale, accrescendo le possibilità di diagnosi certa e nel caso di tessuto maligno, permettendo una valutazione della sua attività biologica.
A Niguarda è in dotazione un’apparecchiatura mammografica che sotto guida stereotassica, anche su lesioni visibili solo nelle acquisizioni di tomosintesi, consente d’eseguire ambulatorialmente, in modo mininvasivo la microbiopsia vacuum-assisted delle lesioni non palpabili (core biopsy). Alternativo, di fatto, alla biopsia chirurgica, l’apparecchio utilizza un sistema computerizzato di centratura che, grazie all’esatta stima della posizione dell'ago permette, in presenza di reperti sospetti alla mammografia (microcalcificazioni e/o aree di distorsione ghiandolare), prelievi multipli di tessuto da esaminare successivamente in laboratorio.
La diagnosi anatomopatologica
All'anatomia Istologia Patologica e Citogenetica afferisce il materiale citologico e istologico utile alla diagnosi. La diagnosi istologica, e più raramente citologica, è necessaria per accertare o escludere la presenza di neoplasia in situ o infiltrante e, in questo ultimo caso, per poter fornire, anche mediante studio immunoistochimico e molecolare (indagine FISH: Fluorescence In Situ Hybridization/Ibridazione In Situ in Fluorescenza) parametri prognostici e predittivi indispensabili per la definizione della corretta terapia.
L’inizio del percorso di cura
Se la visita o l’esame radiologico mostrano la presenza d’un tumore, nel corso d’un successivo colloquio, s’illustrano le norme d’inserimento nel percorso di cura prescelto, alla luce della sede e delle dimensioni della lesione, dell’età e delle eventuali copatologie.
Il chirurgo senologo visita la persona, la informa sugli scopi della terapia, sulle possibili scelte (chirurgia conservativa, demolitiva, ricostruttiva), sui vantaggi e sugli eventuali rischi, sulle complicanze immediate e sugli esiti cronici, anche sui potenziali fattori di rischio rilevati per una sindrome dolorosa cronica post operatoria (CPSP) e tutte le azioni in essere per ridurne l’incidenza con un approccio multi specialistico.
Inoltre lo stesso informa sulle indicazioni e sui limiti delle tecniche impiegate, sui tempi approssimativi d’attesa per l’intervento e per l’esame istologico definitivo, sulla necessità d’un eventuale nuovo intervento sulla scorta dell’istologia, sulle indicazioni di massima a verosimili trattamenti successivi, sulla prognosi e sull’influenza delle cure nella vita di relazione e lavorativa. Ipotizzati i tempi dell’intervento, il chirurgo senologo chiarisce a questo punto il regime di ricovero (Day Surgery, Week Hospital o Degenza Ordinaria) e concorda la data in cui svolgere i necessari accertamenti pre-operatori e la visita anestesiologica (pre-ricovero).
Al termine di questo colloquio preliminare, è rilasciata una relazione clinica ambulatoriale per il medico di medicina generale, aggiornata del programma terapeutico (motivo della visita e note anamnestiche, soggettività ed esame obiettivo, anamnesi senologica e precedenti trattamenti, malattie concomitanti e pregresse, indagini recenti, diagnosi o ipotesi diagnostica, indicazione terapeutica).
Se previsto, il chirurgo programma la marcatura pre-operatoria sotto guida ecografica/stereotassica della lesione, prenota in Medicina Nucleare l’esame linfoscintigrafico per la biopsia del linfonodo sentinella e, quando è attesa una chirurgia radicale con ricostruzione diretta della mammella, fissa un appuntamento con il chirurgo plastico per una visita preliminare da eseguire al momento dell’apertura del pre-ricovero (colloquio d’accoglienza, notizie sulla procedura di ricostruzione, scelta del presidio, ecc).
La terapia chirurgica
L’intervento chirurgico costituisce uno dei pilastri per la cura del tumore della mammella e rappresenta per la donna un’esperienza psicologicamente traumatica.
La scelta del tipo di trattamento avviene sempre dopo un attento esame delle caratteristiche cliniche e biologiche del caso.
Il tipo d’operazione dipende dallo stadio di malattia, dal tipo di tumore, dall’età e dallo stato di salute generale della persona.
La nostra proposta terapeutica è sempre volta a garantire non solo un efficace controllo della malattia ma anche il miglior risultato estetico e funzionale possibile, secondo il principio di coniugare sempre la lotta al tumore con l’integrità fisica e psicologica del soggetto.
A Niguarda eseguiamo in prevalenza interventi conservativi con tecniche di oncoplastica e impieghiamo tecniche di chirurgia mininvasiva per procedure di localizzazione radioguidata come la biopsia del linfonodo sentinella.
Poiché la chirurgia non deve essere inutilmente eccessiva ma neppure pericolosamente insufficiente, quando non si può ricorrere a interventi conservativi, proponiamo dopo mastectomia interventi ricostruttivi con immediato inserimento di espansori o protesi e, se possibile, conservazione dell’areola e del capezzolo.
Oltre alle diverse tecniche di chirurgia conservativa oncologica con rimodellamento estetico, con o senza uso di protesi, a volte eseguiamo interventi bilaterali per garantire - quando necessario - un più efficace controllo di malattia e l’ottimizzazione della resa cosmetica (simmetria mammaria).
In casi particolari utilizziamo per la ricostruzione lembi muscolo-cutanei.
Niguarda è uno dei pochi centri dove per il controllo della sintomatologia dolorosa si eseguono blocchi selettivi muscolo-fasciali (PECS1, PECS2, serrato e paravertebrale), una tecnica innovativa e sicura, capace di ridurre in modo efficace il dolore post-operatorio, specialmente dopo interventi chirurgici demolitivo-ricostruttivi. La procedura espletata dall’anestesista in sala operatoria sotto guida ecografica, garantisce un’analgesia sito-specifica di alta qualità, superiore a quella dei soli oppioidi e scevra dai potenziali rischi, tipici dei comuni analgesici sistemici.
Le terapie mediche e radioterapiche
Il trattamento medico oncologico è parte integrante della terapia multimodale del tumore mammario.
La finalità del trattamento varia in funzione della fase della malattia (iniziale, localmente avanzata, metastatica).
Oggi, si avvale di diverse scelte terapeutiche che includono la terapia medica oncologica e nuove terapie bersaglio-specifiche, come gli anticorpi monoclonali.
La strategia terapeutica varia in base al quadro clinico.
Il trattamento medico oncologico può essere avviato sia prima (chemioterapia neoadiuvante) che dopo l’intervento chirurgico (chemioterapia adiuvante).
La terapia medica oncologica è prescritta solo dopo valutazione personalizzata del caso e ha lo scopo di ridurre il rischio di ripresa di malattia a livello locale e generale.
Il programma è definito sulla scorta delle peculiarità istologiche e biologiche del tumore e delle condizioni cliniche del soggetto, dopo valutazione multidisciplinare dell’esame istologico (chirurgo, oncologo, radioterapista) e alla luce dei potenziali benefici, dei possibili effetti collaterali e delle preferenze della persona.
In ogni caso sono spiegati le finalità, i benefici attesi, gli effetti collaterali, le modalità e i tempi di esecuzione della cura prevista e viene rilasciata relazione clinica per il medico di medicina generale.
Anche la radioterapia è da considerarsi parte integrante del programma terapeutico.
Il trattamento radioterapico è infatti pressoché sempre indicato dopo un intervento di chirurgia conservativa (ovvero dopo l’asportazione della porzione di mammella in cui è presente il nodulo), con l’obiettivo di neutralizzare le cellule tumorali eventualmente presenti nella mammella residua e quindi ridurre il rischio di recidiva locale.
Nei casi di chirurgia radicale (mastectomia) è invece necessaria una accurata selezione delle pazienti da sottoporre a radioterapia sulla base dello stadio di malattia e di altri fattori prognostici.
La radioterapia impiega fasci di raggi X ad alta energia e precisione per neutralizzare le cellule tumorali residue dopo l’intervento. Attualmente esistono varie modalità tecniche di irradiazione che permettono di risparmiare al meglio gli organi a rischio (cuore e polmoni), erogando una dose terapeutica efficace e sicura.
La durata complessiva del trattamento può variare dalle tre alle sei settimane in relazione alla tipologia del singolo caso. La disponibilità a Niguarda di tecnologie e di esperienza clinica adeguate consente in ogni caso una personalizzazione ottimale del trattamento radioterapico.
È compito dell’oncologo radioterapista, in occasione della prima visita, spiegare alla paziente la modalità, la tempistica e gli effetti collaterali acuti e tardivi del trattamento radiante che, di norma, viene eseguito in regime ambulatoriale. Al termine del trattamento viene consegnata una relazione dettagliata sul trattamento effettuato.
L’assistenza e la riabilitazione
La cura del malato avviene in un luogo confortevole e rispettoso delle esigenze dell’assistito, in camere luminose a due letti, dotate di servizi fruibili a pazienti disabili.
I nostri infermieri, da sempre impegnati a prendersi cura della persona con competenza ed elevata professionalità, forniscono un’assistenza efficiente e non asettica e, una volta identificati i bisogni, pianificano, gestiscono e garantiscono una corretta applicazione delle procedure, allo scopo di alleviare il dolore e controllare gli altri sintomi che generano sofferenza.
Dalla prima giornata è previsto un programma di assistenza fisiatrica con la consegna di un opuscolo in cui sono riportati consigli pratici per migliorare la circolazione linfatica e ridurre il rischio d’insorgenza del linfedema.
Fisioterapisti dedicati illustrano alla persona gli esercizi di fisioterapia da eseguire quotidianamente, sino al recupero totale della funzionalità del braccio (vedi “Linfedema”).
Al momento della dimissione viene consegnata un’impegnativa per visita fisiatrica differita.
A tre mesi dall’intervento è previsto per tutti gli operati, un accesso ambulatoriale riservato di controllo per la prevenzione e la cura delle eventuali sindromi dolorose, l’aggiornamento delle procedure riabilitative per il recupero della funzionalità della spalla e del braccio “operato”, la prevenzione delle complicanze linfangitiche, il miglioramento della qualità di vita.
La consulenza genetica oncologica
Si stima che il 5-10% delle persone, donne e molto più raramente uomini, con tumore della mammella abbia dalla nascita nel proprio DNA una mutazione che comporta un alto rischio di sviluppare tale neoplasia nel corso della vita. I geni maggiormente coinvolti si chiamano BRCA1 e BRCA2. In questi casi sono generalmente presenti in famiglia più casi di donne con tumori della mammella, per lo più in età giovanile e talvolta bilaterali, tumori della mammella maschile, tumori ovarici.
A Niguarda è in funzione un ambulatorio di Genetica Medica dedicato all’inquadramento dei casi familiari di tumore della mammella e dell’ovaio, a cui si ha accesso su indicazione dello specialista oncologo, del chirurgo o del radioterapista sulla base di criteri codificati.
Il medico genetista valuta durante la visita i dati clinici personali e familiari e costruisce l’albero genealogico; se indicato, propone il test genetico dopo aver discusso vantaggi, limiti ed implicazioni dell’analisi e raccolto il consenso informato specifico.
L’indagine, eseguibile mediante prelievo di sangue, può fornire informazioni importanti per definire la possibilità di ricorrenza, il programma di monitoraggio più adatto ed eventuali strategie di riduzione del rischio.
L’identificazione di eventuale mutazione predisponente può permettere anche ad altri membri della stessa famiglia di conoscere il proprio rischio di malattia oncologica ed essere inseriti, se portatori della medesima alterazione genetica, in un percorso specifico di monitoraggio e prevenzione.
I risultati dell’indagine genetica vengono consegnati e spiegati dal medico genetista in una successiva visita di consulenza genetica, assieme ad una relazione scritta di commento al test eseguito.
Talora la presenza di mutazioni ad alto rischio di sviluppare tumori può dare indicazione a terapie chirurgiche precauzionali come la mastectomia e l’ovariectomia.
La valutazione ed il trattamento psicologico
Le neoplasie mammarie si differenziano dalle altre patologie neoplastiche poiché attivano vissuti emotivi, sovente faticosamente gestibili, legati al cambiamento della percezione della propria femminilità. I cambiamenti fisici secondari alle cure e all’intervento, possono causare un’alterazione dell’immagine corporea, anche nei casi di un intervento conservativo: la donna sovente riferisce la sensazione di sentirsi lesa o addirittura ”mutilata” nel distretto corporeo che rimanda maggiormente alla dimensione della femminilità.
Questi aspetti incidono significativamente sull’identità della paziente e, se non adeguatamente affrontati, possono indurre vissuti depressivi e difficoltà relazionali, che si riflettono anche all’interno delle relazioni di coppia e/o familiari, alterando gli equilibri preesistenti alla diagnosi.
La consulenza psicologica comprende una valutazione diagnostica della condizione di disagio per indirizzare l’eventuale trattamento ed è la prima risposta a livello individuale e familiare, nelle differenti fasi che definiscono, progressivamente, il percorso diagnostico e terapeutico, nei differenti servizi (Radiologia, Senologia, Oncologia Medica, Radioterapia e Genetica Medica).
Si attiva, su invio del medico specialista o su richiesta della paziente, in qualunque fase del percorso di diagnosi e di cura, con l’obiettivo primario di valutare ed attivare adeguate risorse cognitive, emotive e relazionali finalizzate alla gestione del distress psicologico, al mantenimento od al miglioramento dell’aderenza alle terapie mediche e della qualità della vita.
La dimissione
Al momento della dimissione viene consegnata una lettera con breve relazione clinica per il medico di medicina generale (diagnosi di dimissione, motivo del ricovero, sintesi anamnestica, decorso clinico e metodi di cura, decorso post-operatorio, indagini eseguite, terapia durante il ricovero, condizioni alla dimissione, terapia consigliata e controlli programmati).
Gli appuntamenti per le successive medicazioni vengono pianificati in orari e spazi ambulatoriali dedicati.
Al di fuori degli orari d’attività clinica ordinaria e di eventuali contatti tramite linea telefonica aziendale è garantita alla persona consulenza clinica continuata (24h/24h) presso il Pronto Soccorso, la notte e nei giorni prefestivi/festivi.
La continuità delle cure
Alla dimissione, la persona sottoposta a intervento ha un accesso ambulatoriale riservato per visita di controllo/medicazione presso l’ambulatorio di senologia chirurgica; la paziente sottoposta invece a intervento chirurgico demolitivo-ricostruttivo ha un accesso riservato per visita di controllo/medicazione presso l’ambulatorio della ricostruzione protesica.
Un ulteriore accesso è previsto per il ritiro dell’esame istologico (entro 2 settimane dalla dimissione) e la successiva prima visita oncologica entro 4-5 settimane dalla dimissione.
Prima della consegna della relazione conclusiva per il medico di medicina generale, tutti i casi sono discussi nelle riunioni multidisciplinari, in modo integrato e sinergico e la proposta terapeutica espressa, frutto dell’accordo collegiale condiviso, è approvata e congiuntamente sottoscritta dal chirurgo senologo, dal medico oncologo, dal radioterapista e dal patologo.
In occasione della successiva visita, viene consegnata tutta la documentazione cartacea necessaria per ultimare le debite future pratiche clinico-amministrative (impegnative per i successivi incontri ambulatoriali, autorizzazioni per richieste d’ esenzione, stesura dei piani terapeutici, moduli per l’erogazione delle forniture protesiche, ecc).
I controlli successivi
I controlli clinici e strumentali successivi sono programmati secondo le caratteristiche del caso.
Esami strumentali o ematochimici di approfondimento sono richiesti a discrezione dello specialista oncologo in base alle necessità cliniche e alla terapia approntata (visita ginecologica, controlli della densità ossea/MOC, ecc.)
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