* Campi Obbligatori

Dati richiedente

Dati intestatario (se diverso dal richiedente)

Documentazione richiesta

• Estratto Cartella clinica ricovero (disponibile dal 1.1.2016)  dal al
• Cartella clinica ricovero dal al
• Tutte le cartelle cliniche dei ricoveri dal al
• Immagini di radiologia su cd (Rx, tac, RMN) del oppure dal al
• Coronarografie su cd del oppure dal al
• Documentazione dell'ambulatorio di
• Verbale di pronto soccorso dal al
• Certificati di ricovero con diagnosi dal al
• Certificati di ricovero senza diagnosi dal al
• Certificato infortunio inal del
• Referto autoptico
• RUR - ricetta unica regionale. data appuntamento per visita/esame

* Campi Obbligatori

Dati spedizione (* il costo della spedizione è a carico del richiedente)

Autorizzazione trattamento dati personali

I dati forniti mediante la compilazione del presente modulo on line vengono acquisiti esclusivamente per finalità inerenti la richiesta di copia della documentazione sanitaria. Il trattamento e la conservazione di tali informazioni saranno effettuati in conformità alle disposizioni del D.lgs 196/2003.